ben170

 
今年的圍爐守歲在~
急診室ER-手術室OR-外科加護病房ICU..度過

收到的不是紅包..而是~
 

簽不完的文件&名字...
每簽一次~"父子"..心就很痛.....
 

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20100212
pm7:08
送進開進開刀房開刀；進行開顱清除腦部出血
病因為~頭部外傷合併右側硬腦膜出血,蜘蛛膜下出血,大腦內出血,高血壓
pm10:10
手術完畢..轉入ICU

20100213(昏迷...)
腦壓 ICP ~ 20
腦溫~39
血壓~190/88
心跳~108

20100215(昏迷...停止施打腦部鎮定劑)
腦壓 ICP ~ 15
腦溫~38
血壓~190/85
心跳~98

20100217(昏迷..嘴..腳不自主抽動)
腦壓 ICP ~ 10~13
腦溫~37
血壓~170/60
心跳~88
(除原本急診室藥物外..另投以原本服用之帕金森治療藥物)

20100218(昏迷....手腳有疼痛反射動作)
血壓~159/63
心跳~88
am9:40 照電腦斷層...醫師評估腦部復原情況不錯
             已把腦壓監測器拔除

20100220(昏迷....@@)
血壓~152/59
心跳~73
血氧濃度~97
依然有發燒現象&血壓偏高
昨天抽血檢驗報告~血紅素不足；今天多加注射' 紅血球濃厚液 '

20100221
(昏迷....眼部會睜眼&閉眼..雖然是不自主反應..看了也爽...
  總比之前都不會動好...............................................按 )
血壓~132/51
心跳~78
血氧濃度~100
CVP~14
PR~18
身體鈉含量偏低...在灌食中加鈉以為補充之

20100222(昏迷.... 右手能出力..但依然是不自主反應 唉 )
血壓~112/41
心跳~71
血氧濃度~100
CVP~11
PR~23
無發燒...依然補充鈉

20100223
中午12點轉至7樓'呼吸照護中心'
床號~7A707
會客時間跟加護病房一樣
AM11:00~11:30
PM02:00~02:30
PM07:30~08:00
電梯搭乘大廳的~1;2;7;8 號電梯最近

20100212~20100223健保自負額~NT:75706元
明細表

20100224
略為發燒37.5度
身體鉀過高..鈉過低
灌食中加入~高蛋白60克；塩10克

蜘蛛膜下腔出血病人的併發症：血鈉過低症

暫緩氣切..
香蕉他個芭樂..ICU裡的醫生說肺部感染要氣切
送到七樓後說肺部沒事..家屬可自行評估..阿是哪個說謊?!
害我氣切同意書都簽了送出去..真想問候他老母%$#@&*

20100225
pm1:00開始自主呼吸訓練
(關掉呼吸器2小時..再打開一小時...)
pm2:00我進去時..自主呼吸頻率大概為25~29
較正常呼吸頻率略快略淺

20100227
am09:00開始自主呼吸訓練
由之前的一次兩小時；增加為一次四小時
一天作兩次。。。。。。。。。。。。。

20100302
自主呼吸訓練卡關中@@
四小時的後段時間體力較為不濟;常會發燒
今早照X光..肺部略有發炎..情況還算輕微

20100303
反覆持續發燒；暫時停止自主呼吸訓練
施打類固醇...

20100305
自主呼吸訓練再開...訓練6小時兩次
還是發燒....持續施打抗生素
簽了一張呼吸器的重大傷病申請表
之前簽的腦部重大傷病卡還是沒消息
10日一次的帳單來到..健保自負額~NT:29913元
明細表

20100306
今天我家葉老先生可真是露臉了
睜眼率可高的咧~
第一組:勞姐&小姑姑~有睜眼
第二組:勞哥&我      ~有睜眼
第三組:明惠表姊&我~有睜眼 
第四組:廖恆誼........ ~無睜眼
第五組:小阿姨&我   ~有睜眼
從開刀到今早都不會動的左手..晚上我去看時
竟然能動了..雖然只有動了幾下..但總是一種進步
加油阿!!老爸
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晚上自費去維康買了條鼻胃管..
沒有繼續用健保給付的那種鼻胃管
這才知道鼻胃管總長竟然有120公分
天阿...一個呼吸器；一條鼻胃管鐵定很是難受

20100309
從昨天早上到晚上第一次24小時全日呼吸自主訓練有成功
但是肺部有血塊及濃痰..肺部發炎中
投以化痰藥治療。。。。。。。。。。。。。。。。。。。
今天終於弄懂那條測血氧濃度的套子該如何正確套在手指上
不然每次只要一碰到..機器就會吱吱亂叫一通..嚇死倫。。。
跟護士"喇D賽"還真的有用..昨晚探訪者很少...她特別開班授徒.
教我要如何幫我阿爸翻身；運動關節四肢...避免肢體臠縮........
講解的比之前復建師還仔細..動作也更多........真是感恩阿！！！

201003010
am 9:30 拔除那條氣管插管..改用口罩式呼吸器(非侵襲性正壓呼吸器)
(亞東醫院使用品號為~ResMed vpap VPAP™ III ST-A )

第一次我感覺到左手有握的感覺與握的力量
第一次睜開眼睛持續超過2分鐘
 

收到健保局掛號~【重大傷病證明;經審查同意核發。】
感謝政府德政...感恩
 

 20100311
護士 :
這位先生你好~~好像比較少看到你喔...............
每次好像都是會客時間開始後很久才看到你進來
。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。
哇哈哈...
聽到護士對偶阿爸的另一個兒子這樣說時..
我實在快笑死了；還好我有戴口罩..不然一定笑出聲來
哈!!
人在做...天在看..連護士都這樣說~~
果真是白衣天使阿....ㄎㄎㄎ
  

20100312
pm1:20 轉出到普通病房
病房號碼:9B05-1
搭乘 9；10 電梯最靠近
請24小時看護一名..本來我是填寫請12小時的看護..想比較省錢..其他12小時我來照顧
但是進到病房的護士建議~昏迷的病人還是請專業的照顧..不然她們要從頭教我..會很麻煩....
我也聽懂她的意思...也只好請24小時的看護
下午還沒回到家..就有看護中心打電給我..好個食物鏈阿
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遇到這輩子目前最扯的事情
之前申請下來的重大傷病卡..竟然是我..不是我阿爸的名字
這..會不會太扯了..作業疏失也不是這樣
最好我阿爸這次再申請有下來...沒下來我鐵定會跟他們沒完沒了
就已經夠窮了..還在那出包@@

20100313
這次請男看護..經過昨晚與今天的觀察
看來我是賭對了....................(本人真是賭性堅強)
因為一般看護幾乎九成都是女性；但是考量到我阿爸目前
是完全不能自主行動的情況下..翻身 運動..男人手勁總是大過女人
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大姑姑勞哥來訪..感謝勞姊不辭辛勞去詢問一些相關的社福資訊
感恩阿~

回家時搭捷運...又恍神搭到對向的班車..撘到板橋才下車
看來我的腦部也需要打個洞看看
按!

20100314
小阿姨&吳所謂先生來訪..感恩阿
決定把小白豬餐廳掛網看看會不會跟嘉恩的餐廳外觀一樣美

20100315
到土城市公所申請"身心障礙手冊"
第一段手續完成..
第二段需醫師鑑定...
 

20100316
氧氣罩改為鼻插式(鼻氧管)
氧氣濃度:3
 
大聲喊&搖晃..眼睛雖然會睜開
但是不會看；亦無對焦..
醫師評斷~依然還是屬重度昏迷
唉~

20100317
16日抽血檢查
肺部痰依然很多
氧氣罩又換回罩式的

20100318
新竹阿炫一早來訪....
下午持續探訪養護中心..........

20100319
復建師今早把偶阿爸扶起來坐在床緣
評估後說他上半身還是有自身的支撐力度在
感謝這些醫療人員的辛勞...

20100323
入住海山護理之家
依然屬重度昏迷.
我阿爸基本上算安頓好了
這篇落落長的文章就此停筆
39天來感謝各位親朋好友..醫療人員們的辛勞
阿肥在此向大家說聲感謝
 
接下來...我的命運也要轉個彎了~
只是~連我自己都不知道會轉到哪而已 
呵呵...













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急診室病床旁主監視器名詞中文解釋
  

腦出血圖示~
 

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昏迷指數

昏迷指數，是醫學上評估病人昏迷程度的指標，現今用的最廣的是格拉斯哥昏迷指數（GCS, Glasgow Coma Scale）。此指數是由格拉斯哥大學的兩位神經外科教授Graham Teasdale與Bryan J. Jennett在1974年所發表。

[編輯] 評估方法

格拉斯哥昏迷指數的評估有三個方面，三個方面的分數加總即為昏迷指數。記述以E、V、M三方面：

[編輯] 睜眼反應（E, Eye opening）

• 4分：自然睜眼（spontaneous）
• 3分：呼喚會睜眼（to speech）
• 2分：有刺激或痛楚會睜眼（to pain）
• 1分：對於刺激無反應（none）
• C分：腫到睜不開

[編輯] 說話反應（V, Verbal response）

• 5分：說話有條理（oriented）。
• 4分：可應答，但有答非所問的情形（confused）。
• 3分：可說出單字（inappropriate words）。
• 2分：可發出聲音（unintelligible sounds）。
• 1分：無任何反應（none）。
• E ：氣管插管無法正常發聲
• T  :氣管切開無法正常發聲

[編輯] 運動反應（M, Motor response）

• 6分：可依指令動作（obey commands）。
• 5分：施以刺激時，可定位出疼痛位置（localize）。
• 4分：對疼痛刺激有反應，肢體會回縮（withdrawal）。
• 3分：對疼痛刺激有反應，肢體會彎曲（decorticate flexion）。
• 2分：對疼痛刺激有反應，肢體會伸直（decerebrate extension）。
• 1分：無任何反應（no response）。

[編輯] 昏迷程度

昏迷程度以E、V、M三者分數加總來評估，正常人的昏迷指數是滿分15分，昏迷程度越重者的昏迷指數越低分。

• 輕度昏迷：13分到14分。
• 中度昏迷：9分到12分。
• 重度昏迷：3分到8分。
• 低於3分：因插管氣切無法發聲的重度昏迷者會有 2T 的評分。

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 腦出血-顱內壓監測器之種類

2007-11-07 00:17:00 引用自：http://www.cgmh.org.tw/intr/intr2/c32340/icu.html                                                                                                            
                                          http://blog.nownews.com/dady812/textview.php?file=97249&num=10

                                                                                                           在腦部傷害，急性腦出血，腦壓過高以及上頸椎脊髓損傷病患，由於呼吸中樞所在的延腦正位於頭頸部交接處，在上述諸多情況下會影響呼吸，血壓，心跳而危及病人生命。因應這些腦，脊髓外傷病變引起的不穩定生命現象，神經外科其下設有專屬之神經外科加護病房，其中設有2位專職重症加護主治醫師，及24小時待命的住院醫師，另三班輪值，專受重症訓練的護理師和呼吸治療師們，一般以 1 位護理師專門照顧2名病危病患為主。加護病房內配備呼吸器，腦壓監測器，血壓監測器，另外昏迷指數檢測以1小時甚至於30分鐘檢查一次為主，以保障任何顱內變化可儘早偵測出來，並提前加以治療。

 顱內壓與顱內高壓

   前面有稍微提到顱內壓(就是常說的腦壓)，縮寫為ICP，指的室密閉頭顱內實際存在的壓力。正如血壓有正常值，腦壓也有正常值。一般認為正常腦壓界於0-15毫米汞柱(mmHg)，但我們會在腦壓高於20毫米汞柱以上才會進行較積極的降腦壓步驟。不過神經外科加護過程中，我們真正介意的是保持大腦血液循環足夠維持腦部代謝。局部大腦血液循環可透過特殊感應器來測量，但是整體的循環卻只能透過腦壓和血壓之間的換算，間接求得。簡單來說，我們認為大腦的血流灌注量，可以用大腦灌注壓(CCP)來表示。簡單的公式可以們進一步了解血壓和腦灌注壓的關係：腦灌注壓=平均血壓-顱內壓(= 腦壓)。正常腦灌注壓需在55-60毫米汞柱以上，一但降太低就將造成腦部循環不足，大腦即有缺血，缺氧的危險。換句話說，當顱內壓力過高，將會抵銷腦灌注壓，減少腦的血流供應到大腦，產生進一步的腦組織缺血，而腦組織缺血又引發腦部血管擴張，使腦水腫更加惡化，腦壓進一步升高。如此惡性循環，如果沒有適當處置，將造成腦部嚴重缺氧，出現不可逆傷害，甚至腦血流停止而腦死。腦壓增高的情形最常見為腦外傷出血或腦腫，中風性腦出血，各式腦瘤，水腦，腦膿瘍等。雖每種腦病變皆各有各的神經功能影響，腦壓高卻是共同面臨需立即處理的問題。若是出血，腦瘤，膿瘍等造成的急性腦壓過高，手術移除病變組織是唯一法則，至於外傷性，或炎性腦水腫可先借助降腦壓藥物配合腦壓監測器來治療，當然，當無法有效維持腦壓正常時，顱骨移除術是最後不得已的治療方式。已嚴重頭部外傷為例，約有百分之五十以上的病人會發生顱內壓過高的現象。雖說正常腦灌注壓需在55-60毫米汞柱以上，但在嚴重頭部外傷我們希望將腦灌注壓維持在70毫米汞柱左右，至少要大於60毫米汞柱。有實驗比較，腦灌注壓維持在60mmHg以下和80mmHg以上的兩組嚴重腦外傷病患，發現死亡率可由小於60mmHg的95%降至大於80mmHg者的40%。臨床上，很多前瞻性治療也證實維持腦灌注壓高於70mmHg，可降低嚴重腦外傷死亡率至5-32%(平均21%)，遠小於過去的40%死亡率。很明顯我們可以知道腦壓升高對生命和大腦功能的威脅，而我們也有各種藥物和手術法來降低腦壓並維持腦灌注壓和腦血流。然而在治療病患之前必須先知道顱內壓的真正數值，也就是要以適當的腦壓監測器來測量腦部壓力維持，並換算成腦灌注壓，如此醫師才能給予適當的藥物及降腦壓處置。就像如果沒有配備心電圖，要怎麼治療心率不整的病人? 沒有血壓監測器，你如何知道高血壓治療果效如何？有效的使用顱內壓監測器，可讓們得知腦壓的真正數值，還可以知道我們的處置效果如何。

何時放置顱內壓監測器

 並非每一個病人都需放置顱內壓監測器，正如所有的外科手術般，只有一部份的病人可以靠顱內壓監測器改善治療果效，根據公元2007年所發表的腦外傷治療原則而言，有絕對適應症和相對適應治，前者唯有證據顯示有效者而後者是基於臨床經驗認為可提早偵測顱內血腫產生，以便手術治療。

顱內壓植入之禁忌：

1. 清醒的病人，能遵循檢查者指示動作者。
2. 有凝血障礙之病人【可選用蜘蛛膜下監測器】。

顱內壓監測器之種類

一般可用的顱內壓監測器有 4 種，國內常見的有3種，各有優缺點，也各有適應症。

  根據公元2000出版之重度腦外傷治療準則記載，腦室內引流管因準確性高並兼具治療效果，是顱內壓監測器的第一優先選擇，尤其在水腦症，以及腦室擴大的情況下更是不二選項。只是嚴重腦外傷常伴隨腦腫漲，合併腦室變小，變扁，使得腦室穿刺困難度大增，不容易放入，也較容易出現出血現象。此時可採用目前廣為國內各大醫學中心及歐美先進國家使用的顱內微感應器 (Microsensor)腦壓監測器。因它可在顱內任一處如腦室內、腦本質內、硬腦膜上、下，精確地監測腦壓，故當腦部腫漲嚴重時，使用這種微感應器是很好的選擇。只不過顱內微感應器 (Microsensor)腦壓監測器屬於先進電子儀器，材料成本高，屬健保不給付的高品質醫材，需自費約兩萬八千元，使用前需簽署自費同意書。蜘蛛膜下腔顱內壓監測器因準確度證實有較大的誤差，文獻上已漸少有人使用。

顱內高壓治療原則

 當病人由手術室回到加護病房後我們會接上呼吸器，血壓監測器，必要的管路和最後的顱內壓監測儀。基本上我們先讓病人處於鎮靜狀態，給於靜脈注射輕度止痛藥，床頭搖高30-40度，保持頭部正直，讓腦部靜脈回流正常。經一小段時間觀察後，一但確定腦壓值超過20毫米汞柱，病人須先進行腦部電腦斷層檢查，排除顱內血塊變大或其他需要手術的情形。若僅是腦腫或多發性腦出血，手術效果不加時。則進入積極腦壓控制流程，即IICP Protocol。

　腦壓控制流程分兩個層次。簡單描述如下：

第一層次治療(First Tier)包括：

1. 維持血中二氧化碳濃度30-35mmHg
2. 借外引流管引流腦脊髓液　2-3 cc　直到腦壓值正常。
3. 若無外引流管，如微壓感應器時，給予強效鎮靜止痛藥使病人全然鎮靜。
4. 若無效，給予 Mannitol 0.25-0.5mg/Kg Q3H。
5. 若還是無法加腦壓控制下來，病人須再追蹤乙次腦部斷層，排除無遲發性出血擴大。若仍是腫，我們即考慮進行第二層次治療。

第二層次治療(Second Tier)包括：

1. 全身麻醉，利用強效鎮靜劑，病人進入全身麻醉，讓腦波停止，減低大腦活動，保護大腦。
2. 考慮開顱減壓術，切除較無功用，或腫脹壞死的腦組織，或移除顱骨達到降低腦壓之目的。
3. 低溫療法。
4. 過度換氣治療。
5. 若全然效果不彰，腦壓仍大於20-25mmHg，那病人死亡率和植物人率即大增。

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中央健保局申請重大傷病程序 ~

http://www.nhitb.gov.tw/peopcure/great/process.asp?LevelData=$2$45$73